Na spletni strani NIJZ (www.nijz.si) so zbrane in se sproti posodabljajo vse informacije v zvezi s SARS-CoV-2 (COVID-19) https://www.nijz.si/sl/koronavirus-2019-ncov

Zdravljenje raka dojk vse bolj obetavno

dec 08

Zdravnica dr. Simona Borštnar, dr. med., specialistka interne medicine internistične onkologije, je specializirana za zdravljenje raka dojk in uroloških rakov. Je vodja multidisciplinarnega tima za zdravljenje raka dojk na Onkološkem inštitutu že deseto leto. Diplomirala je leta 1993 na ljubljanski Medicinski fakulteti, magistrirala leta 1998 na temo klinične onkologije, doktorirala pa leta 2003.

pogovor 65 1 Simona BorstnarSe število obolelih za rakom na dojki povečuje, zmanjšuje?

Rahlo se povečuje število obolelih na leto, približno 2,5 odstotka je vsako leto več novih rakov dojk. Vseh skupaj je približno 1300 na leto, število vseh bolnic v Sloveniji, ki so se zdravile zaradi raka dojk ali pa se trenutno zdravijo, pa je že več kot 17.000. Zraste za približno tisoč na leto. To zato, ker je več obolelih, obenem pa je tudi obvladljivost raka boljša. Bolnic z razsejano boleznijo je po moji oceni 1000. Torej že izhodiščno razsejano bolezen najdemo pri 6–8 odstotkih, kar pomeni približno 90 bolnic na leto. Kljub vsem naporom pri eni četrtini bolnic bolezen žal napreduje. To pomeni približno 300 bolnic na leto.

Je razsejani rak agresivne narave?

Ni nujno, da je vedno agresivne oblike, ampak žal je bolezen že prisotna v več organih v telesu in jo je zato kljub učinkovitim zdravilom težko v celoti uničiti. Ko dobimo bolnico z diagnozo raka dojk, je bolezen pri večini (okoli 95 %) samo v dojki ali posameznih bezgavkah. Potem gredo te bolnice na operacijo in glede na lastnosti tumorja – lahko so to manj ali bolj agresivni tumorji – jih potem zdravimo z neko dopolnilno terapijo z namenom, da preprečimo ponovitev bolezni.

Zakaj sploh pride do ponovitve bolezni?

Tudi če je rak samo v dojki, obstaja kar velika verjetnost, da so posamezne rakave celice že ušle po telesu; krožijo po krvi ali pa so se naselile v katerem od organov.

Je kakšno značilno obdobje, ko se pojavi ponovitev?

Pri določenih podtipih raka, kot je trojno negativni rak, je ta verjetnost ponovitve največja znotraj dveh let, pozneje manj. Ampak je odstotek ponovitev v tej podskupini največji. Drugače je pri hormonsko odvisnih rakih, ki jih je od vseh največ, do 70 odstotkov. Pri teh se lahko rak ponovi kadar koli v življenju. Lahko tudi po 20 ali 30 letih.

Omenili ste dopolnilne terapije …

Z dopolnilnimi zdravljenji skušamo mikrozasevke uničiti in smo v določenem odstotku uspešni, ne pa vedno. In ker nismo pri vseh uspešni, pride do ponovitve bolezni. Ta pa je neozdravljiva oziroma rečemo, da je zazdravljiva – zdravimo jo do konca življenja. Gre za obvladovanje bolezni. Ko namreč bolezen izbruhne, s sistemskim zdravljenjem dosežemo zmanjšanje obsega bolezni, morda celo izginotje metastaz. In tako do naslednjega zagona bolezni oziroma do neželenih učinkov tega zdravljenja.

Koliko časa živijo takšne bolnice?

Z razsejano boleznijo se lahko različno dolgo živi in kar nekaj bolnic imamo takih, ki živijo desetletje, dve ali celo tri desetletja.

Kakšni so simptomi zgodnjega raka?

Simptomov zgodnjega raka po navadi praktično ni, razen morda tipne zatrdline v dojki. Zato je tako pomembna Dora, da ujamemo zelo zelo majhne rake. Ko še ni sploh nobenega simptoma.

Kaj pa pri razsejanem raku?

Pri razsejanem raku se bolezen napove, iz simptomov posumimo, da gre za napredovanje bolezni.

Gre za bolečine v kosteh?

Ja, če se razvijejo zasevki v kosteh, in to je najpogosteje. Takrat se to ponavadi napove z bolečino, ki je prisotna stalno in na enem mestu in ne poneha. Poleg tega je pogosto prisotna tudi splošna utrujenost. Če so zasevki na pljučih, je to lahko kašelj, ki ni povezan z okužbo, lahko je to težko dihanje, lahko je prisotno hujšanje, to je predvsem pri zasevkih v jetrih.

To so vendar znaki, ki niso ravno takšni, da bi pomislili na raka …

Vedeti morate, da te bolnice spremljamo. To so bolnice, ki so bile zaradi zgodnjega raka zdravljene, in tudi ko končamo zdravljenje, pridejo vsaj enkrat na leto do zdravnika, kjer povejo o svojih simptomih, kaj se dogaja, če so morebiti opazile kakšno spremembo. Predvsem pa vsako leto opravimo mamografijo za obe dojki, ker je v obeh možen rak. To sta dve osnovni stvari, na kateri moramo biti po končanem zdravljenju pozorni: ugotoviti, kako se bolnica počuti, in jo pregledati ter opraviti mamografijo. Če bolnica nekaj navaja in če to ni enako, kot je bilo pred letom dni, potem sledijo usmerjene preiskave in potem razmeroma zgodaj najdemo bolezen. Torej pozorni moramo biti – in če znaki so, je treba hitro reagirati.

Kakšni so rezultati pri zdravljenju raka dojke?

Vedno boljši. Tudi v Sloveniji. Če na hitro pogledamo primerjavo petletnih preživetij za zbolele v letih 2010–2014 z drugimi državami v Evropi, smo res šele na 17. mestu, vendar pa so številke zelo primerljive z državami pred nami, skoraj enake kot v Avstriji, ki je mesto pred nami, in le malo slabše od zahodnoevropskih držav, zaostajamo pa še za skandinavskimi državami. Izboljšanje preživetja z obdobjem izpred desetletja pa je med najboljšimi, kar za deset odstotkov. Če bi s temi državami primerjali še sredstva, ki jih namenimo za zdravstvo, pa nas sploh ne more biti sram. Menim, da smo dobri, celo zelo dobri.

To pomeni, da umrljivost pada?

Ja, to je najpomembnejši kazalnik – da starostno standardizirana umrljivost pada, in to že več kot deset let. Tako v Sloveniji kot v vseh razvitih evropskih državah. To pomeni, da uspešno obvladujemo raka dojk. In zdaj, ko se bodo začeli vse bolj kazati rezultati Dore, bomo v naslednjem desetletju verjetno že blizu skandinavskih številk. Zelo upam, da bo tako.

Zakaj smo zelo napredovali?

Tu so seveda različni vzroki in kot internistka onkologinja dajem velik poudarek dejstvu, da smo v zadnjih desetletjih dobili neprimerljivo boljša zdravila. Pomembno je tudi dejstvo, da so ljudje precej bolj ozaveščeni in absolutno ima za to veliko zaslug Europa Donna.

Kolikšna pa je odzivnost za presejalni program Dora?

Odzivnost je pri Dori izjemno dobra, kar 78-odstotna. Smo na dobri poti in vsekakor bi rada poudarila ta pozitivni trend.

Je najboljša zdravila mogoče dobiti tudi v Sloveniji?

To je zelo pomembno: v Sloveniji so našim bolnicam z rakom dojk in tudi vsem drugim bolnikom z rakom dostopna vsa zdravila, ki so pokazala učinkovitost pri kliničnih raziskavah. Vse dobimo. Če dobiš vse in če ima država denar za presejalni program, potem seveda pridejo tudi rezultati.

Ni pa denarja za kader?

Ne, ni, na žalost. V Avstriji je na primer trikrat več onkologov. In če zdaj primerjamo, da imamo praktično enake rezultate kot Avstrija z veliko manj zdravniki in z veliko manj sredstvi, to pomeni, da so ta sredstva izrazito racionalno porabljena.

Tudi pri vas je delo organizirano vedno bolj multidisciplinarno …

Imamo več multidisciplinarnih konzilijev za rak dojk. Osrednji, tako imenovani mamarni konzilij, je vsak petek od 8. do 13. ure. Na teh multidisciplinarnih konzilijih obravnavamo praktično vsakega bolnika in najdemo ustrezno rešitev za vsakega posebej, ki ima seveda različne lastnosti in različne potrebe. Težišče našega dela je zdaj vedno bolj usmerjeno tudi v to, da bolnikom omogočimo zelo dobro kakovost življenja po zdravljenju. Ni več pomembno samo, da bolnica preživi, pomembno je, kako živi naprej. Zdaj se največ ukvarjamo s programom celostne rehabilitacije za bolnice z rakom dojk v Sloveniji, da bi res imele vsaka dostop do vse oskrbe. Tudi do psihosocialne terapije, ki je zelo pomembna. Ja, to je naš naslednji korak. Tu še nismo tako dobri, ampak upam, da bomo ta del našega dela spravili na višjo raven.

Kateri so dejavniki tveganja?

Pri raku dojk je na splošno nekoliko manj takih, da bi jih bilo mogoče korigirati, kot to velja za nekatere druge rake. Najpomembnejši dejavnik je spol. Pri ženskah je namreč stokrat bolj prisoten kot pri moških. Potem je tu staranje. Največja pojavnost tega raka je med 55. in 65. letom. Seveda pa je možno, da se pojavi tudi pri mladih ženskah, vendar bolj redko. Naslednji pa so dejavniki, povezani z ženskim spolnim hormonom estrogenom. Zgodnja prva menstruacija in kasna menopavza – to sta že dejavnika tveganja. Pa naprej ženske, ki niso rodile, ki so pozno rodile, in ženske, ki niso dojile. Tiste, ki so večkrat rodile, in tiste, ki so otroka dojile, imajo manjše tveganje za raka na dojkah. Tudi debelost v predmenopavznem obdobju in uživanje alkohola sta dejavnika tveganja.

Kaj pa kontracepcijska sredstva?

Uporaba določenih kontraceptivov in nadomestnega hormonskega zdravljenja zelo malo poveča tveganje. Sicer smo na tem področju priče velikim razpravam skupaj z ginekologi, lahko pa rečem, da je vse skupaj predvsem odvisno, kakšno vrsto terapije kontraceptivne oziroma nadomestne hormonske prejmejo in kako dolgo jo jemljejo. Ampak, ponovno, vse to zelo malo zviša tveganje. Veste, če je kontracepcija potrebna, naj jo ženska jemlje, in če ima ženska v prehodu menopavze hude težave, naj jemlje hormone, vendar pod nadzorom ginekologa.

pogovor 65 2 Simona BorstnarKaj pa zmanjšuje tveganje?

Zdrav način življenja, uravnotežena prehrana, normalna telesna teža, izogibanje alkoholu, redna telesna vadba. Se strinjam, zelo malo je tega, kar lahko naredimo sami, ni tako kot pri pljučnem raku, ko s spodbujanjem prenehanja kajenja pojavnost upada. To pomeni, da čeprav se ženske zavedajo pomena zdravega načina življenja, incidenca raste. Vedeti je treba, da program Dora ne more preprečiti raka. Ga samo zgodaj odkrije, kar pa je za nadaljnjo prognozo zelo pomembno, saj imajo obolele več možnosti za ozdravitev.

Kaj če med enim in drugim pregledom Dore ženska zatipa zatrdlino?

Temu rečemo intervalni rak, postopek pa je enak kot za vse druge ženske zunaj Dore. To se pravi: takoj k zdravniku, naredi se mamografijo, naredi se biopsijo tega tumorja in potem vidimo, kje smo.

Mamografija je vedno osnovna preiskava?

Ja, razen pri ženskah, mlajših od 35 let, saj v tem primeru mamografija ne pove veliko zaradi čvrstosti dojk. Takrat pride v poštev ultrazvok. Za ženske po 35. letu je torej mamografija, ki ji po potrebi dodamo še ultrazvok ali magnetno resonanco.

Je precej teh primerov, da pridejo ženske same?

Ja, seveda. Posebej to velja za ženske, mlajše od 50 let.

Kaj se nam obeta?

Na področju sistemskega zdravljenja, tudi pri raku dojke, uvajamo nova in nova zdravila. V preteklih dveh desetletjih smo zelo spremenili način zdravljenja HER2 pozitivnih rakov z anti-HER2 zdravili, kar je vodilo v pomembno manjši delež bolnic s ponovitvijo bolezni in zmanjšanje umrljivosti pri zgodnjem raku ter izrazito boljše obvladovanje bolezni in podaljšanje preživetja pri razsejani bolezni. Tudi pri hormonsko odvisnih rakih, ki jih je največ, smo v zadnjih letih dobili nova zdravila iz skupine zaviralcev od ciklina odvisnih kinaz, ki izboljšujejo preživetje pri razsejani bolezni. Najtežja skupina bolnic so tiste s trojno negativnimi raki, to je tistimi, ki v tumorju nimajo niti hormonskih receptorjev in hormonska terapija zato ne učinkuje, prav tako pa nimajo prekomerne izraženosti receptorja HER2 in zato tudi anti-Her2 terapija ne učinkuje. Zdravimo jih zgolj s kemoterapijo, s katero večinoma dosežemo razmeroma kratko obvladovanje bolezni. Prav pri teh bolnicah, oziroma vsaj pri delu, pa so se v raziskavah pokazali učinki imunoterapije z zaviralci nadzornih točk, ki jo dodajamo kemoterapiji.

Imate tudi vi podobne izkušnje?

Absolutno, v opisano raziskavo so bile vključene tudi naše bolnice. Imunoterapija za razsejan trojno negativni rak dojk bo v kratkem odobrena pri regulatornih organih. Do takrat pa poskušamo za naše bolnice, ki imajo ustrezne značilnosti tumorja in predhodnega zdravljenja, ta zdravila priskrbeti na drugačen način. Gre namreč za tiste bolnice, ki najbolj potrebujejo nekaj novega, za tiste, pri katerih je bolezen najslabše obvladljiva. Prihajajo pa še druga nova zdravila: zaviralci PARP, kot sta olaparib in talazoparib za tiste, ki imajo dokazano zarodno mutacijo genov BRCA1 in 2. Tovrstna zdravila že nekaj let uporabljamo pri zdravljenju napredovalega raka jajčnikov, zdaj pa so v okviru sočutne uporabe zdravila dostopna tudi že za bolnice z rakom dojk.

V bistvu ste navedli izjemno veliko optimističnih, spodbudnih podatkov. Vendar se v stiski marsikatera bolnica oprime vsake bilke, ki obeta rešitev. Kaj menite o komplementarnem in kaj o alternativnem zdravljenju?

Komplementarno in alternativno – to je velika razlika. Alternativno zdravljenje je tisto, ki ga bolnik uporabi namesto uradne medicine. To strogo odsvetujem. Imamo učinkovita zdravila, preverjene načine zdravljenja. Pri alternativnem zdravljenju gre ponavadi za neke čudne diete, skrajna hujšanja, bolnice se hodijo zdravit k različnim nepreverjenim zdravilcem. To absolutno ni v redu. Podpiram pa komplementarne metode, to so tiste, ki lahko olajšajo prenašanje uradnih zdravil, kemoterapije, hormonske terapije, vendar pa ne izničujejo koristi uradne medicine. Celo več – mi komplementarne metode spodbujamo.

Kaj so komplementarne metode pri zdravljenju raka dojk?

S komplementarnimi metodami lahko največ pomagamo pri premagovanju neželenih učinkov hormonskega zdravljenja, s katerim vplivamo na raven ženskih spolnih hormonov in zato povzročimo menopavzne težave, kot so vročinski oblivi, potenje, bolečine v mišicah in sklepih. Ne moremo jim pomagati na enak način kot zdravim ženskam, ki prehajajo v menopavzo in jih mučijo podobne težave. Ne moremo dati nadomestnih hormonov, saj bi na tak način izničili učinek protirakavih hormonskih zdravil. Pomagamo na primer z akupunkturo, z metodo tradicionalne kitajske medicine. To izvajajo naši zdravniki anesteziologi. Spodbujamo fizično aktivnost, integrativne metode, kot je joga in podobno.

Kaj pa zelišča, čaji?

Komplementarno zdravljenje z gobami, zelišči, čaji – nobenih dokazov ni, da res pomagajo. Absolutno nimam nič proti temu, sem pa zelo zadovoljna, če mi bolnice povejo, in to zaradi morebitnih interakcij z zdravili, ki jih jemljejo. V Društvu onkoloških bolnikov so naredili anketo, kaj bolnice z rakom dojk najpogosteje zaužijejo. Na podlagi te ankete pa so farmacevti na osnovi dostopne literature povzeli, kaj od tega in če sploh škoduje in zmanjša učinek uradnih zdravil in za kaj lahko koristi.

NAČIN PLAČILA
Gotovina
Kartica Prve zdravstvene asistence (pregledi po pogodbi)
Plačilne kartice
maestorikona diners 12mcVisa 04moneta top logo
Nakup na obroke
za imetnike NLB Plačilnih kartic MasterCard, Zlati Mastercard,
Visa in Karanta (ne velja za posojilni kartici)
Več …
HIŠNI ZDRAVNIK
24 ur vsak dan
Zdravniška linija in obisk na domu
T: 080 8112